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Vous souhaitez obtenir un devis pour une assurance :
Santé
Auto
Habitation
Professionnelle
Epargne
Crédit
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Nom et prénom de chaque assuré :
Date de naissance de chaque assuré :
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Marque du véhicule :
Modèle du véhicule :
Puissance fiscale du véhicule :
Date de 1ère mise en circulation :
Date d'obtention du permis :
Suspension et/ou annulation?
Oui
Non
Avez-vous eu des sinistres dans les 36 derniers mois ?
Oui
Non
Bonus-malus :
Nombre de Kilomètres effectué dans l'année :
Avez-vous été assuré ces 24 derniers mois ?
Oui
Non
Quelle garantie souhaitez-vous souscrire ?
Tiers simple
Tiers Incendie / Vol
Tous risques
Ne sais pas encore
Quel sera l'usage du véhicule ?
Privé
Privé / Travail
Priv.&Pro. sans tournée
Priv.&Pro. avec tournée
Mode d'acquisition du véhicule :
Crédit
Leasing
Comptant
Autre...
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Vous souhaitez acquérir un devis pour :
Un apartement
Une maison
Autre...
Pour ce logement le client est :
Locataire
Propriétaire
Autre...
Nombre de pièce du bien :
Etage de l'appartement :
Nombre de niveau de ce logement :
Valeur du capital mobilier :
Commentaires :
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Vous souhaitez acquérir une assurance pro. pour :
SARL
EURL
SA
SCI
Autre...
Dont l'activité est la suivante :
Type de risque à assurer * :
Multirisque Professionnel
Flotte
Responsabilité Civile
Santé/Prévoyance/Retraite
Bris de machine
Autre...
*Vous pouvez séléctionner plusieurs éléments à l'aide du bouton "Ctrl".
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Tél Professionnel :
Objectif :
Préparer un projet de long terme
Compléments de revenus pour la retraite
Valoriser un capital
Transmettre un capital
Capital disponible :
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Tél. Domicile :
Tél Professionnel :
Y a-t-il un coemprunteur ?
Oui
Non
Nom et prénom du coemprunteur :
Descriptif du besoin :
Type du besoin :
Prêt Immobilier
Assurance pour un crédit immobilier
Crédit consommation
Crédit affecté (auto,moto,caravane,etc.)
Montant du financement souhaité :
Mensualité maximum souhaitée :
Durée de remboursement souhaitée :
Apport :
Epargne détenue :
Livret
Assurance Vie
PEE
PEL
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